護理質量管理制度、方案

目 錄：

一、護理質量管理制度

二、護理質量管理方案

三、護理質量管理工作質量標準

四、護理質量控制標準

五、護理安全管理制度

六、護理差錯事故管理報告制度

七、護理質量檢查管理制度

一、護理質量管理制度

1、成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質量管理小組，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2．質量管理小組負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

3．病房的質量檢查小組對本病房的護理質量進行檢查，每月一次，發現問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

4．質量管理小組對全院護理質量，每月檢查一次；護理部每周隨機抽查一次；檢查結果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

二、護理質量管理方案

為了加強護理質量管理，認真貫穿執行醫院“安全生產年”工作方案，減少和控制護理活動中出現的技術、管理方面的失誤，引導護理管理者和護士正確認識護理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷的發生，防患于未然，護理部把護理質量和護理安全作為永恒的主題，通過全面護理質量管理，不斷提高護理服務質量，確保護理安全，特制定本方案。

一、護理質量管理組織結構

護理部——護士長 一級管理組織

二、護理質量管理小組

組 長： （業 務 院 長）：負責全院醫療護理質量控制

副組長： （ 護 士 長）：負責全院護理質量控制

成 員： （護士）：負責三基考核與整體護理質控

基礎護理和危重患者護理質控

（護士）：負責護理文件書寫質控

（護士）：負責病房管理質量與急救藥械質控

三、護理質量管理委員會職責

1.在分管院長的領導下，負責全院護理質量的穩定和持續改進。

2.制定和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制定質量安全管理方法。

3.每月對全院護理質量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，及時召開護理質量安全分析會，對存在的問題進行分析討論，提出有針對性的改進措施并督促落實。

4.對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5.負責研究、制定院內護理工作突發事件的應急預案。引導和督促各項防范措施預案的落實，定期督查。

四、護理質量安全控制目標

1.病區管理合格率（合格率為90分） ≥90%

2.基礎護理合格率（合格率為90分） ≥90%

3.特一級護理合格率（合格率為90分） ≥90%

4.急救藥品、器械完好率為 100%

5.消毒隔離合格率 100%

6.護理人員“三基”考試合格率（80分為合格） 100%

7.護理文件書寫合格率（95分為合格） ≥95%

8.護理技術操作合格率（90分為合格） 100%

9.護理服務滿意度 ≥95%

10.護理事故發生率 0

11.年度褥瘡發生率 0

12.健康教育覆蓋率 90%

13.不良事件上報率 100%

五、工作方法

1.建立以病區護士長自控，互相檢查的護理質量管理方法。

2.制定或指導切實可行的護理質量檢查標準，及時組織各護理單元學習質量控制標準，并加以落實。

3.制定每月質量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質量自查，幫助他們解決在實施過程中遇到的困難。

4.建立護理不安全事件上報機制，對各發生的不良事件進行匯總，并在護理質量安全總結會上討論分析，尋找解決辦法，減少護理不安全事件的發生。

5.每月組織召開“護理安全會議”和“護理缺陷分析會議”各一次。

6.護理質量安全管理流程

①.科護士長每周根據護理部制訂的質控標準，帶領本病區的質控小組進行質量安全自查，討論以后填報《質量檢查反饋表》于本月20日前向護理部上交。同時每月召開科內討論分析會，分析原因，改進方法。

②.護理部每月不定期組織質量督查，并根據病區上報的內容進行分析匯總，反饋、改進。

③.質控護士長每天檢查各病區危重病人，了解護理措施落實情況，解決疑難問題，必要時組織護理會診。

④.護理部護士長在重大節日前進行質量綜合檢查并記錄。

六、護理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。

3、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。

4、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按規范要求書寫危重患者護理記錄及一般患者護理記錄。

5、進行各項護理操作時，要嚴格按醫療護理常規進行，必須執行查對制度。

6、進行各項護理操作前履行告知制度，對新技術、新業務、自費項目、有創操作等履行簽字手續。

7、護理人員應不斷更新專業知識，努力提高專業技術水平。院科兩級定期考核。

8、對專科開展的新項目、新技術應及時制定護理常規，并使護理人員能夠遵照執行。

9、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態。護理人員必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關規定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現象發生。

11、按規定認真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術后特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發生。

13、按合療醫保有關規定及陜西省醫療項目收費價格規定合理收取費用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。執行“一日清單”發放制度。

14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及相關人員。

15、如出現護理缺陷、護理糾紛，按規定及時上報科室領導及護理部。發生護理過失事故后，責任者在3天內向護理部提交有關事件的書面經過和檢查。科室發生一般過失和缺點3天內進行討論、整改并記錄。發生嚴重過失和事故的24小時內進行討論、整改并由記錄。發生過失的科室和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現或他人舉報，按情節輕重給予處分。

七、各級護理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護理缺陷防范

1、嚴格遵守各項規章制度及各項護理操作規程，規范護士行為。

2、科室質控活動落實到位，做到環節及終末質量控制。

3、建立護理缺陷登記表，每周檢查及時反饋，并實行激勵機制,獎罰分明。

（二）中、重度護理缺陷的防范

1、科室每月召開護理缺陷分析會一次，失誤者講述發生過程（時間、如何發生的）分析發生的原因，制定預防措施，及時消除再發根源。

2、護理部每季度聽取各科發生缺陷的次數、缺陷內容，分析是共性還是個案，組織護士長討論分析，以實例教育大家，實事求是總結教訓。

（三）護理糾紛防范

重視糾紛存在的客觀性，做到及時上報不隱瞞

1、培養護士責任心及交流溝通能力，護、醫、患之間形成良好的治療護理氛圍。

2、提高護士主動服務意識，端正服務態度。

3、加強安全知識，法律知識學習，提高規范保護意識。

三、護理質量檢查管理制度

一、目 的 ：檢查、監督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質量。

二、適用范圍 ：護理質量管理小組檢查全院護理工作質量。

三、護理質量檢查小組組成

組 長： （護 士 長）：負責全院護理質量控制

組 員： （護士）：1、負責三基考核與整體護理質控

2、基礎護理和危重患者護理質控

（護士）：負責護理文件書寫質控

（護士）：負責病房管理質量與急救藥械質控

四、檢查方法：

護理質量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質量檢查，檢查內容對應過程相符。對個別環節項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結、反饋以及向院領導匯報。

五、職 責

1.消毒隔離檢查小組：每月對消毒隔離質量、進行檢查、分析、總結及反饋。

2.基礎護理與危重患者檢查小組：每月對基礎護理質量、危重患者的護理質量進行檢查、分析、總結及反饋。

3.護理文書質量檢查小組：每月對護理文書書寫質量進行檢查、分析、總結及反饋。

4.技術考核與整體護理質量檢查小組：每月對技術操作、 整體護理的質量進行檢查、分析、總結及反饋。

5.病房管理與急救藥械檢查小組組成：每月對病房管理、急救藥品、器械的質量進行檢查、分析、總結及反饋。

六、工作程序

1.消毒隔離質量檢查

(1)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術室、供應室，根據科室的特點制定相應的檢查內容。

(2)質控小組根據標準每月對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

(3)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。

2.急救藥品器械檢查

（1）檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(2)急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

(3)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。

3.基礎護理質量檢查

(1)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。

(2)基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

(3)基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。

4.危重患者護理質量檢查

(1)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

(2)危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

(3)危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后將結果反饋到科室。

5.護理文書質量檢查

(1)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質量。

(2)護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

(3)護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋到科室。

6.技術考核

(1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

(2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。

7.病房管理質量檢查

(1)檢查項目包括：護士長管理、病房環境、服務質量。

(2)病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

(3)病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結后反饋到科室。

8.整體護理質量檢查

()檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導的質量及患者的滿意度。

(2)整體護理質量檢查組每月對整體護理質量進行一次檢查，并針對上月檢查結果突出重點。

(3)整體護理質量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。

9.護理質量管理小組每月召開一次護理質量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結果，指出問題、提出改進措施。護理質量管理小組根據會議情況，進行全面的總結，然后將結果反饋到科室。

10.凡發生醫療差錯、事故者，按有關規定另外處理。

中心衛生院

護理部

四、護理質量管理工作質量標準

目 錄：

一、護士長工作質量標準

二、護理質量管理小組質量標準

三、護理人員服務質量標準

四、基礎護理質量標準

五、特、一級護理質量標準

六、整體護理質量標準

七、健康教育管理標準

八、消毒隔離質量標準

九、護理安全管理標準

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