為提高醫療質量，保障醫療安全，積極開展臨床路徑管理。依照國家衛生與計劃生育委員會《臨床路徑管理指導原則（試行）》的要求，特制定本管理制度。

1、臨床路徑的組織管理

（1）臨床路徑管理委員會

醫院成立臨床路徑管理委員會，由院長任組長，業務副院長為任副組長，醫教部、護理部、醫務辦、質控辦、院感辦、財務科、信息科、藥械科、住院部、門急診部、大外科等部門負責人構成，領導小組辦公室設在醫教部。

臨床路徑管理委員會的職責包括：制訂醫院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關的培訓工作；審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

（2）臨床路徑指導評價小組

由業務副院長任組長，醫教部部長任副組長，醫務辦、質控辦、院感辦、大外科、護理部、藥械科及各臨床科室主任構成。

臨床路徑指導評價小組的職責包括：對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

（3）臨床路徑實施小組

由各科室診療小組人員構成，科室主任為第一負責人，在科主任帶領下負責臨床路徑的具體實施。

臨床路徑實施小組的職責包括：負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，XX藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

（4）臨床路徑個案管理員

臨床路徑實施小組設立臨床路徑個案管理員，由臨床科室醫師擔任。

臨床路徑個案管理員的職責包括：負責臨床路徑實施小組與臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組的日常聯絡；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

2、臨床路徑的開發與制訂

（1）臨床路徑病種

按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：常見病、多發病；治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

（2）臨床路徑診療項目

臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目遵循循證醫學原則，參考衛健委發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括：飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

（3）確定臨床路徑標準診療流程完成時間

醫院根據實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程的時間，包括：總時間和主要診療階段的時間。

循證醫學的運用基于實證依據，或基于專家共識。重點關注制訂臨床路徑的專家討論和評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環節的控制。

（4）臨床路徑文本

一般包括臨床路徑表單和患者入徑知情同意書。

①臨床路徑表單

以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

②患者入徑知情同意書

患者入徑知情同意書是在患者進入臨床路徑前告知患者需要接受臨床路徑的診療服務。

3、臨床路徑的實施

（1）實施臨床路徑的條件

實施臨床路徑具備的條件包括：具備以患者為中心的服務標準；臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；相關科室有良好的流程管理文本和訓練；關鍵環節具有質控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度的能力評估。

（2）實施臨床路徑前的培訓

臨床路徑實施前，醫院對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容包括：臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。

（3）實施臨床路徑的流程

①經治醫師完成患者的檢診工作，XX科室臨床路徑個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。

②符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。

③相關護理組在為患者做入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容。

④經治醫師XX個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

⑤醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人在相應的簽名欄內實名簽字。

（4）進入和退出臨床路徑的要求

進入臨床路徑的患者診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

進入臨床路徑的患者退出臨床路徑的情況包括：在實施臨床路徑過程中出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案；患者要求出院、轉院或改變治療方式；患者診斷有誤；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

醫院設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中，出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予有效干預措施和治療的情況。

（5）臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序，或根據臨床路徑在接受診療過程中，出現偏差的現象。

臨床路徑變異處理遵循的步驟包括：醫務人員及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中；經治醫師與臨床路徑個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；經治醫師及時向臨床路徑實施小組報告變異原因和處理措施，與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。

對于較普通的變異，通過組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料，探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應組織相關專家進行重點討論。

4、臨床路徑評價與改進

臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，上報臨床路徑指導評價小組。臨床路徑指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，及時上報臨床路徑指導評價小組。

臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

手術患者的臨床路徑實施效果評價內容包括：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、平均住院日、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況及患者滿意度等。

非手術患者的臨床路徑實施效果評價內容包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、平均住院日、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、診療效果、30日內再住院率、健康教育知曉情況及患者滿意度等。

5、臨床路徑工作的管理要求

（1）醫院加強臨床路徑與信息系統的有效銜接。將臨床路徑開發與實施的規劃、臨床路徑管理相關制度的執行、臨床路徑與單病種質量管理工作等納入規范臨床診療行為、加強質量管理的整個活動中。

（2）醫療質量管理部負責上述工作的日常管理。醫療、護理、醫技、藥學等相關科室制定有臨床路徑工作管理職責，建立有多部門間和科室間的協調機制。

（3）臨床路徑管理委員會定期召開聯席會議，對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。對實施過程和效果進行評價分析，改進質量管理。

（4）臨床路徑管理實施科室要制定實施病種及病種管理所要達到的目標。臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。

（5）醫院要根據本制度制訂入臨床路徑患者履行知情同意的相關制度與程序。收集、分析常見病、多發病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種；并根據醫院管理實際及時調整病種、修訂文本，優化路徑。

（6）各科室對臨床路徑標準的患者入組率≥80%，入組完成率≥70%。