根據衛健委關于《醫療技術臨床應用管理辦法》衛醫政發〔2009〕18號文的要求，為加強醫療技術臨床應用管理，促進醫學科學發展和醫療技術進步，保障醫療安全，結合我院具體情況，制訂手術分級管理制度：

一、各科室應當依據衛健委《手術分級標準》（見附件）的要求，討論建立本科室《手術分級標準目錄》。

二、根據科室醫療人員的技術職稱、技術能力、專業特長等情況，授予相應的手術權限，界定《各級醫師手術范圍》，報醫務處進行審核、備案。

三、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍（所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術），并及時報醫務處審核、備案。

四、科室擬開展的新技術新業務項目，必須是衛健委《醫療技術臨床應用管理辦法》中規定的第一類醫療技術，并按照我院《新技術新業務準入管理制度》的要求進行準入管理。

五、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》的要求，上級醫師除了開展與其職稱、級別相稱的手術外，只能開展低一級別范圍的手術；下級醫師不得擅自開展超出相應規定范圍的手術治療。

六、若遇特殊情況（例如:急診、病情不允許、手術過程中出現的新情況等），為搶救患者生命，醫師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治，術后24小時內完善相應的手術審批手續。

七、科室每半年要對個人技術進步快，能勝任上一級手術的人員，經科室討論提出申請，醫務處組織專家進行考核后，調整其手術范圍；對不能勝任本級別手術的人員，經科室討論提出降級意見，調整其手術范圍，報醫務處審核、備案。

八、科室每年要對《各級醫師手術范圍》進行一次梳理，根據科內人員晉升、個人技術能力和專業特長的變化，調整其手術范圍，報醫務處進行審核、備案。

九、手術審批權限：

（一）正常手術

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，須填寫《手術審批單》，簽署意見后報醫務處審核，并由分管副院長審批。

2、三級手術：由科主任審批，醫療組長簽發手術通知單。

3、二級手術：由科主任審批，醫療組長簽發手術通知單。

4、一級手術：由醫療組長審批，并簽發手術通知單。

（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。

1、被手術者系外賓、華僑、港、X、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘手術的；

4、存在醫療糾紛隱患的；

5、非計劃重返手術室的；

6、高風險手術；

7、外院專家來院手術的；

8、大器官移植；

9、屬于科室本年度新技術、新項目的；

10、年齡大于75歲以上的手術。

十、執業醫師在異單位或異地行醫手術，需按國家《執業醫師法》及衛健委《醫師外出會診管理暫行規定》的要求，在醫務處辦理相關審批手續。外籍醫師的執業手續按國家有關規定審批。

十一、醫務處按照手術分級管理制度對醫師進行準入和動態管理，發現擅自超范圍開展所規定的手術治療活動的，按照醫院**院2004院字第16號文《醫療質量控制辦法》相關規定處理；由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

附件：衛健委《手術分級標準》

醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。