（一）建立系統門戶子模塊，保證醫療保障智能監管系統的操作規范性，提升系統使用者的操作便捷性，實現統一的身份認證、消息推送、單點登錄、個人工作臺、工作流程管理等功能。

德州市醫保基金智能監管系統建設項目

（二）建立知識庫管理子模塊，運用信息技術手段實現對知識庫和規則庫的標準統一。知識庫包括藥品說明書、診療路徑、臨床知識指南、處方集等；規則庫包括事前、事中及事后規則的明細配置，市級標準規則的引入及市級優秀規則的上傳等。

（三）建立稽核管理子模塊，加強稽核力度，提升稽核效率。根據引入的市級稽核標準、案件處理的標準流程和現場稽核的標準流程，對市級交辦、系統自查及舉報發現的疑點進行分析、審批，在系統中實時記錄追蹤稽查狀態并完成相關案件管理流程；靈活運用移動 APP，通過內嵌的標準稽核流程及稽核輔助知識庫，提升現場稽核效率；對稽核結果運用數據分析并生成報告，將優秀的案例成果上傳至市級平臺進行分享。

（四）建立事后審核子模塊，結合審核規則與數據模型，加強事后審核?；趯徍艘孢M行事后審核，在系統中追蹤對可疑事項的初審、反饋、復核、審批、下發等人工審核流程，對審核結果進行分析并運用大屏進行成果展示。

（五）建立進銷存監管模塊，建立對進銷存數據的全面管理。通過進銷存管理系統中藥品、耗材信息、庫存信息與結算系統報銷數據的比對，有效發現串換用藥、虛開藥品的違規情況，促進監管力度的提升。

（六）建立績效考核模塊，支持科學的風險監管能力評價體系。搭建大數據評分模型，通過基金風控成效、信息化建設能力、醫療服務質量、醫?；鸸芾淼纫暯菍Ω鲄^縣風控能力進行綜合評價，提高各區縣醫保監管能力。

（七）建立誠信管理模塊，利用線上審核、下線現場稽核等多種方式，有效歸集各醫療機構違規信息，通過征信評價大數據模型的運用，搭建全市定點機構、醫保醫師、參保人畫像庫和黑紅名單庫，并將相關誠信檔案上傳至省級平臺，協助省級信用信息平臺的搭建及異地協同案件的辦理，對失信人群進行公示并按規定給予相應處罰。

（八）建立實時監控子模塊，方便醫生及時準確了解就診人員在歷史就診情況和配用藥品情況，實時提示醫生避免重復檢查、重復治療、重復配藥等醫療浪費行為。本期完成醫保局端集中部署，為后續醫院端接入做好準備。

（九）建立監控分析子模塊，便于管理者在醫?；痫L險的監管能力、監控過程及效果方面進行多維分析，并通過豐富的展現形式進行分級、清晰的數據展示與監測。

標準體系設計

按照標準全省統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋的醫療保障信息化建設要求，依托市級平臺與省級平臺之間的協作聯通，初步實現便捷可及“大服務”、規范高 效“大經辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協作”、在線可用“大數據”、安全可靠“大支撐”的醫療保障信息化建設目標。為實現全省統一，省市協作，本次建設體系需完全符合山東省醫保局下發的《魯醫保辦發（2020）22 號山東省醫療保障局辦公室關于加快推進市級醫療保障智能監控系統上線應用的通知》的要求。

系統總體架構

考慮醫療保障智能監管平臺與醫保核心業務系統和其他政務系統的密切聯系，除了采用基于 J2EE 的三層應用架構外，還應當考慮現有平臺的技術架構，保證系統間的兼容對接。

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